[b] Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией в настоящее время принято считать те средства, которые женщина может использовать для предупреждения беременности посте совершившегося полового контакта без предохранения (незащищенного полового контакта). С этой целью применяют спринцевания, введение различных спермицидных средств во влагалище, активную физическую нагрузку после полового акта и многие другие методы, которые, несомненно, являются мало или совсем неэффективными.
Альтернативой является назначение гормональных препаратов в определенных дозах или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива.
Экстренная контрацепция используется в чрезвычайных ситуациях, поэтому в литературе ее называют «неотложная контрацепция», «немедленная, срочная», «экстремальная, пожарная», «утро после…», «посткоитальная контрацепция» (ПК). Эти виды контрацепции не должны применяться постоянно и часто, т.к. могут вызвать очень серьезные проблемы со здоровьем, вплоть до летального исхода.
Эксперты ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) считают, что многие женщины в мире не имеют представления о наличии достаточно эффективных методов посткоитальной контрацепции. Отсутствие информации о методах ПК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и, как следствие, искусственных абортов. В последние годы интерес к данному методу контрацепции возрос, разработаны эффективные и безопасные для здоровья женщины схемы применения гормональных средств.
Практика показывает, что ПК используют в основном пациентки моложе 25 лет. В Швеции ПК стала распространяться с 1993 года, в Финляндии число женщин, применявших ПК, с 1990 по 1994 годы возросло с 3 до 10%. В нашей стране статистики по использованию этого метода контрацепции не существует (!).
В 1996г. провели анкетирование 420 молодых женщин (учащихся различных средних учебных заведений Москвы) с целью изучения уровня знаний и использования средств контрацепции. 80% из числа опрошенных при первом половом контакте не использовали никаких средств контрацепции, только 4% из них спорадически применяли препарат Постинор. Результаты анкетирования свидетельствуют о плохом знании и крайне ограниченном использовании средств посткоитальной контрацепции в нашей стране. Поэтому распространение знаний о ПК и оптимизации ее методов являются чрезвычайно важной проблемой планирования семьи.
Большинство ученых считают, что риск при использовании различных методов ПК гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего аборта и для определенного контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции.
Экстренную контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости использованного презерватива, когда другие методы контрацепции не могут быть использованы. В назначении посткоитальных методов нуждаются пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть беременность после первого полового контакта.
Основной механизм ПК является подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона.
Согласно мнению большинства исследователей, назначать контрацепцию целесообразно в первые 24-72 часа после полового контакта, так как если происходит оплодотворение, то с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина за счет его локального синтеза, стимулирующего функцию желтого тела беременности, поэтому прервать процесс развития эмбриона в более поздние сроки намного труднее.
Наиболее эффективными являются 2 метода экстренной контрацепции: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Они являются наиболее распространенными средствами для экстренной контрацепции. Данный способ ПК в настоящее время нередко называют методом Альберта Юзпе, канадского врача, который первый его начал широко пропагандировать и распространять. Этот метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов после полового акта с перерывом 12 часов. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием оврал и представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 0.25 мг левоноргестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется тетрагинон. Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ПК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный ОК, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет зависеть от состава и дозировки каждой таблетки. По данным разных авторов, эффективность метода экстренной контрацепции по Юзпе составляет от 97 до 99%. Противопоказания для применения эстрогенов такие же, что и для других КОК: тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия и др. Также нежелательно их использование женщинами старще 35 лет, особенно много курящими.
ГЕСТАГЕНЫ. Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат Постинор, содержащий 0.75 мг левоноргестрела.
Наиболее широко известной схемой, которая рекомендована ВОЗ, является двукратное назначение по 0.75 мг левоноргестрела с перерывом в 12 часов в течение 48-72 часов после полового контакта. Эффективность метода, составила 2.4 на 100 женщин в течение года.
Предложен также другой способ: 0.6 мг левоноргестрела в течение 12 часов после полового акта однократно – контрацептивная эффективность достигает 2.9 на 100 женщин в течение года.
ДАНАЗОЛ. Синтетический препарат. Считается, что побочных эффектов при использовании Даназола с целью ПК меньше, чем при Юзпе. Кроме того, Даназол могут принимать пациентки с противопоказаниями к эстроген-гестагенным препаратам.
МИФЕПРИСТОН. Синтетический антипрогестин, известный под названием РУ-486. Имеются данные о том, что для ПК его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 73 часов после полового сношения или по 200 мг с 23-го по 27-й дни менструального цикла. Препарат известен как средство для производства консервативного ("бархатного") аборта на ранних сроках. По некоторым данным РУ-486 может использоваться в течение 5 недель после полового контакта. Считается, что по сравнению с другими методами при его применении отмечается меньшее количество побочных эффектов. Одним из отрицательных эффектов РУ-486 является большая продолжительность менструального цикла после приема препарата, что обусловлено задержкой созревания фолликула.
Наиболее часто наблюдаются следующие побочные эффекты гормональной ПК: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе, тератогенное влияние на плод (несовместимые с жизнью уродства), нарушения менструального цикла.
Нарушение менструального цикла являются наиболее частой побочной реакцией, поэтому при назначении ПК следует рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном режиме при отсутствии к ней противопоказаний.
ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Введение внутриматочного средства (ВМС) производится в течение 5-7 дней после незащищенного полового контакта (естественно, только врачом и только в лечебном учреждении, если девушка хочет впоследствии вообще иметь детей, а не умереть от сепсиса. Самостоятельно этого делать ни в коем случае нельзя!!!). При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ПК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, все возможные противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая высокий риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве экстренной контрацепции молодым нерожавшим пациенткам, при наличии большого числа половых контактов, при случайных половых связях.
Таким образом, следует подчеркнуть еще раз, что посткоитальная контрацепция – это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Не существует методов ПК, эффективность и безопасность которых позволила бы рекомендовать их для постоянного использования в течение многих менструальных циклов. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой метод предупреждения беременности.